Opinião: Roturas do Ligamento Cruzado Anterior
Pedro Vargas | Dir. técnico do Ginásio Village e coordenador do projeto de reabilitação, educação e prevenção de lesões do joelho ‘Knee on the Spot’; Professor no ISMAT e no Piaget Silves
As roturas do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) são lesões comuns do joelho que poderão ter um profundo efeito biomecânico (com alteração do movimento e redução da capacidade de produção de força) resultando frequentemente em instabilidade recorrente do joelho e limitação funcional.
O que é o Ligamento Cruzado Anterior?
O LCA é o ligamento que mais frequentemente sofre rotura e uma das estruturas que quando lesionada mais condiciona o retorno à prática da atividade física.
O LCA impede a tíbia de deslizar para a frente do fémur, oferece estabilidade na rotação do joelho e é importante no controlo do grau de valgismo dinâmico (movimento ‘para dentro’ do joelho).
A rotura do LCA é frequentemente descrita como um ‘pop’ ou ‘estalo’ associada a dor, derrame e claudicação (falta de força) do joelho, tipicamente com diminuição da mobilidade. Frequentemente os pacientes referem sensação de instabilidade ou cedência do joelho após a fase aguda (primeiras semanas) quando não são tratados.
O inchaço secundário à hemartrose (acumulação de sangue na articulação) é observado algumas horas após o momento da lesão, agravando os sintomas dolorosos e a limitação funcional. Estima-se que cerca de 75% das lesões deste ligamento se associem a uma hemartrose aguda.
Efetivamente aproximadamente 70% destas lesões ocorrem durante a prática desportiva, sobretudo em situações sem contacto direto (golpe ou pancada) com joelho, que sugere que uma grande percentagem destas poderá ser evitada, e associam-se frequentemente a lesões de outras estruturas (meniscos, ligamentos e cartilagem). A maioria das lesões deste ligamento é secundária a uma ou mais das seguintes manobras: o pé apoiado no solo e o joelho próximo da extensão máxima, desaceleração e mudança brusca de direção o que justifica a elevada incidência de roturas do LCA em desportos que envolvem saltos, receções no solo difíceis, rápidas mudanças de direção, desacelerações bruscas e ‘pivoting’ como no andebol, futebol, basquetebol, rugby, ski ou ténis. Estima-se que a incidência destas lesões na população geral se situe em cerca 30 lesões por cada 100 000 pessoas, sendo que na população entre os 15 e 45 anos esta incidência quase que duplica.
Causas para a lesão
Os principais fatores de risco para a ocorrência desta lesão estão, muitas vezes, relacionados com o equipamento e com as interações entre o calçado e o solo, podem também depender da anatomia do paciente (ângulo do joelho e da anca, laxidão ligamentar), de fatores hormonais e biomecânicos (força muscular, movimento corporal, controlo neuromuscular). São também relevantes o peso, a assimetria dos membros, a genética individual, a autoimunidade e os distúrbios metabólicos.
Alguns dos fatores anteriores contribuem para uma incidência das lesões sem contacto do LCA no género feminino de cerca de 6 a 8 vezes superior do que nos homens, competindo nos mesmos desportos.
Opções de tratamento
A evidência atual não é conclusiva relativamente à mais-valia de uma abordagem cirúrgica em vez de uma abordagem conservadora na gestão de lesões agudas do LCA. Ainda assim, a utilização de um período de reabilitação pré-cirúrgico, envolvendo trabalho de mobilidade e força parece ser a prática mais indicada na maioria dos casos.
Em doentes ativos o tratamento conservador é, regra geral, insuficiente, estando indicada a reconstrução do LCA (ligamentoplastia) através de artroscopia com enxerto de tendão, para recuperação da função e prevenção da artrose. O nível de atividade física do paciente é o fator isolado mais importante na decisão terapêutica desta lesão. Os pacientes sedentários, sem grande apetência pelo desporto poderão ser tratados de um modo conservador, sendo aqui a fisioterapia e o exercício devidamente orientado, importante para o tratamento dos sintomas inflamatórios (dor e inchaço), restauração completa do movimento, recuperação da atrofia muscular e retorno às condições funcionais satisfatórias para as atividades de vida diária. Ainda assim, existem alguns exemplos de atletas de alto nível que conseguem manter índices competitivos muito elevados, durante anos, sem recurso a cirurgia, não representando, no entanto, a maioria.
Diversas técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas para o tratamento destas lesões com os resultados a depender não só da técnica utilizada, mas também da reabilitação pós-operatória. A recuperação após a cirurgia é lenta, sendo necessários no mínimo 6 meses antes de se poder retomar a atividade desportiva. A fisioterapia e o treino adequado são essenciais para restaurar gradualmente a força e controlo muscular, bem como as propriedades funcionais das estruturas intervencionadas.
Independentemente da decisão terapêutica tomada (cirúrgica ou conservadora), a estratégia a adotar deverá ser sempre devidamente individualizada.
Estarei apto para seguir uma abordagem conservadora e evitar a cirurgia?
Atualmente, fatores como o nível atlético do indivíduo, as exigências desportivas, quanto à sua atuação e sua própria expectativa quanto a essas exigências, deverão ser discutidas entre os profissionais envolvidos durante a escolha do tratamento adequado.
A abordagem mais indicada para cada caso deve ser avaliada de maneira INDIVIDUALIZADA por profissionais experientes e capacitados. Afinal, qualquer pessoa está sujeita a sofrer uma lesão de ligamentos nos joelhos, e não apenas atletas.
Portanto, o tratamento conservador deve ser considerado sobretudo para aqueles que apresentam lesão isolada do LCA (total ou parcial), e que se proponham a modificar as suas atividades para exercícios orientados, melhoria funcional, reeducação desportiva e fisioterapia até a sua completa recuperação.
Antes e depois da cirurgia
Como referido anteriormente, a realização de trabalho de reabilitação pré-cirúrgico constitui uma boa prática no que respeita à melhoria do prognóstico de recuperação de pós-cirurgia. Assim, nesta fase, cuja abordagem se confunde nas primeiras semanas da fase pós-cirúrgica pretende-se:
1) Preparação física do paciente para cirurgia;
2) Preparação psicológica do paciente para cirurgia;
3) Redução do risco de complicações pós-operatórias;
4) Aumentar a probabilidade de retorno bem-sucedido à atividade de alto nível após a cirurgia;
5) Minimização do risco de uma recidiva (nova lesão) do LCA.
Após a cirurgia (ligamentoplastia) teremos um período de pelo menos 9 meses em que, paralelo ao processo de reabilitação, existe também um processo de “ligamentização”, ou seja, o processo através do qual o neo-ligamento consolida e assume características funcionais e propriocetivas próprias de um ligamento, algo que se estima durar entre 9 e 24 meses.
Durante este período é possível diferenciar fases distintas no processo de reabilitação, sendo que estas não são estanques nem deverão ser determinadas por períodos pré-definidos, mas sim ajustadas individualmente, com base em critérios funcionais objetivos e em função da progressão do indivíduo em cada fase. É importante perceber que um processo de reabilitação não é normalmente linear e que existem avanços e recuos ao longo de todo o processo.
Assim, para uma visão geral, uma sequência de conteúdos poderá passar por:
Fase I (1ª a 4ª semana):
Objetivo – controlo da dor e edema e ganho de arco de movimento (mínimo de 0º a 90º);
Especial atenção deve ser dada para promover a extensão completa do joelho.
1ª semana: exercícios isométricos para quadricípites;
2ª semana: exercícios isométricos, flexão ativa e mobilização da rótula;
3ª semana: início de bicicleta estacionária sem carga;
4ª semana: acrescentar carga nos exercícios isométricos. Retirada das muletas.
Fase II (2º mês):
Objetivo – promover ganho muscular e controle motor;
Alongamento/trabalho excêntrico de isquiotibiais (músculos posteriores da coxa), muito cuidadoso se o enxerto utilizado foi o semitendínoso;
Treino de marcha, iniciar o apoio com o calcanhar, forçando a extensão, sem claudicar (mancar);
Carga progressiva nos exercícios isométricos.
Fase III (3º e 4º meses):
Objetivo – incentivar ganho muscular e propriocepção;
Início das atividades de ginásio (poderá ser iniciado antes, desde que autorizado pelo cirurgião e acompanhado por profissional competente e preparado para acompanhar este tipo de processos);
Exercícios de cadeia cinética fechada – bicicleta, ‘leg press’, ‘stepper’;
Exercícios propriocetivos/equilíbrio/superfícies instáveis;
Manter os exercícios isométricos.
Fase IV (após 4 meses):
Introdução de exercícios com impacto;
Início da corrida progressiva.
Fase V (após 6 meses):
Início de exercícios específicos orientados para o regresso à prática desportiva;
Aumento da exigência e complexidade do treino de força e impactos;
Reintrodução progressiva no treino desportivo específico do paciente, sem competição.
Fase VI (após 9 meses):
Retorno à atividade competitiva;
Importa reforçar que as durações e os conteúdos de cada fase deverão ser ajustadas em função do paciente e nunca deverão ser tomados como ‘deadlines’ fixos.
Por outro lado, a consistência do trabalho realizado durante a recuperação, bem como a correta articulação interdisciplinar entre cirurgião, fisioterapeuta, profissional do exercício e treinador (no caso dos atletas), são aspetos críticos que não devem ser descurados. No caso particular do exercício, o acompanhamento por profissionais habilitados e experimentados na recuperação de lesões do LCA é um critério elementar para garantir o sucesso e segurança de todo o processo.
